【www.xushengjz.com--工作方案】

　　一、18年新农合工作开展情况

　　新农合受益面进一步扩大：全县新农合补偿受益1842201人次。其中，住院受益124395人次，门诊受益1618806人次。新农合基金总支出为47106.18万元，其中住院支出40034.7万元，门诊支出7071.47万元。住院实际补偿比64.44%，位居全省第八。

　　按病种付费范围进一步扩大：2018年县医院病种范围扩大到164组，比2016年增加80组。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医;加大处罚力度，对按病种付费开展过程中出现的违规行为，处罚到医院，落实到个人。

　　大病保险平稳运行：2018年继续由商业保险机构经办新农合大病保险，提高大病保险享受对象的补偿待遇。尤其是提高建档立卡贫困户、五保户、计生特困户等困难群体的补偿待遇，对此类人群实行大病保险起付线降至5000元，分段报补比例提高5%的优惠政策。加大对承保单位的监管力度，实行月考核，季奖惩制度，全年对保险公司开展督导、考核12次。新农合大病保险业务平稳、有序开展。2018年度大病保险补偿4960人次，补偿金额2548.71万元，大病保险基金使用率101.68%。

　　健康脱贫政策惠及贫困人口：2018年全县贫困人口补偿50.1万人次，总费用18192.71万元，补偿1649710.66万元，实际补偿比96.01%(含政府兜底);住院补偿人次28394人次，补偿金额8968.97万元，住院实际补偿比97.12%;贫困人口享受大病保险补偿4951次，大病保险补偿费用1192.99万元。这些在很大程度上缓解了贫困人员“因病致贫、因病缓贫”现象发生。

　　跨省异地结报方便参合群众：2018年度XX共计11人通过国家转诊平台成功享受跨省异地就医结报服务，总费用206268.95元，报补76360.01元。

　　补充医疗保险减轻非贫困人口就医负担：为缩小贫困人口和非贫困人口医疗保障差距，切实减轻非贫困人口就医负担。XX财政投入1900万为当地参加基本医保的非贫困人口制订了“1579”医疗补充保险政策。

　　2018年度县农合中心通过系统筛选出符合享受医疗补充保险条件的患者进行费用追补，共有2155名新农合非贫困人口享受到医疗补充保险这项惠民政策，补充医保金额1143.65万元。该项政策的实行精准的缓解了非贫困人口“因病致贫、因病返贫”的难题。

　　二、存在不足情况

　　(一)住院率过高、贫困人口住院占比较高。

　　2018年度XX住院率15.1%，较全省均值高3.14%(全省均值11.96%)。

　　住院补偿共计124377人次，其中贫困人口26930人次，贫困人口住院占比高达21.65%。

　　(二)基金使用进度过快。

　　基金支出占累计基金比例80.81%，较全省均值高10.83%(全省均值69.98%)。基金支出占当年应筹总额比例99.42%，较全省均值高4.96%(全省均值94.46%)。

　　(三)定点医疗机构民生工程政策宣传不到位。

　　县、乡、村三级医疗机构民生工程宣传力度不强，宣传方式单一，宣传标识不明显。

　　三、2019年工作计划

　　(一)积极做好城乡居民医保整合筹备工作。

　　按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一”分项方案>的通知》(皖医改办〔2018〕1号)文件精神为指导，积极与各有关部门沟通协调，力求实现相关政策措施的衔接和平稳过渡，推动早日实现城乡居民基本医疗保险统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”。

　　(二)加强新农合基金监管，确保新农合、医共体互促共赢。

　　1、遵循“超支不补，结余留用”原则，做好“按人头付费”及“按总额付费”工作，积极探索符合XX实际支付方式改革途径;

　　2、督促两家医共体牵头单位出台、落实相关监管方案;

　　3、加大新农合监管力度，主动与医共体牵头单位共同稽核县内新农合定点医疗机构，发现问题及时处理。

　　(三)定期通报辖区内新农合定点机构及医共体运行情况。

　　每月通报新农合定点医疗机构相关数据，及时提醒医共体牵头单位及相关单位。

　　每季度通报辖区内县级、乡镇级、民营定点医疗机构新农合运行情况及医共体运行情况。认真统计总结、发现问题立即整改。加强信息统计工作，强化数据应用。

　　(四)加强医疗机构监管。

　　继续组织专家开展医疗机构督察，完善医疗机构“三费”、次均费用及医保可报费用等指标管理机制，“三费”及“次均费用”上涨分别不超过上年度同期5%、10%。每季度组织一次病历评审工作，加大问题病历的处罚力度。加强对零起付线及贫困人口的住院病历的评审。

　　(五)开展按病种付费为主的支付方式改革。

　　进一步完善按病种付费政策措施，继续开展实施省、市级医院常见病(是指县级医院完全有能力诊治的常见病种)临床路径下的按病种付费，进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。力争2019年县级二级公立医院按病种付费执行率达到70%以上。

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